Fraturas intra-articulares do calcâneo geralmente são tratadas com fixação interna tradicional, envolvendo uma incisão lateral ampla, por meio do uso de placas de bloqueio para calcâneo após a redução. Embora esse método permita que os pacientes retornem ao trabalho o mais rápido possível após a cirurgia, apresenta diversas desvantagens. Estas incluem um grande trauma causado pela incisão em forma de L, risco de necrose cutânea, potencial dano ao nervo fibular durante a operação, aderência externa significativa no pós-operatório e função de mobilidade limitada. Para evitar essas complicações, os clínicos têm começado a migrar para técnicas de fixação interna minimamente invasivas.
A fixação interna minimamente invasiva tem se mostrado eficaz no tratamento de pacientes com fraturas intra-articulares do osso do calcanhar. Envolve incisões menores, utiliza redução assistida por fluoroscopia de raios-X, facilita as operações cirúrgicas, minimiza a dissecção de tecidos moles para proteger o suprimento sanguíneo circundante e proporciona um ambiente biológico favorável para a reparação de tecidos moles e consolidação da fratura. Essa abordagem reduz significativamente a incidência de reações adversas e encurta o tempo operatório. Nos últimos anos, a artroscopia do tornozelo também tem sido cada vez mais utilizada para diagnosticar e tratar doenças intra ou extra-articulares do pé e tornozelo. A aplicação da tecnologia artroscópica em fraturas do osso do calcanhar, assistida por artroscopia, traz nova esperança e direção ao tratamento.
Informações do Caso
I. Perfil do Paciente
Informações básicas: Sr. Zeng, 39 anos, sexo masculino.
Descrição da doença: O paciente caiu acidentalmente de uma altura de 3 metros, resultando em dor intensa no calcanhar direito, incapacidade de suportar peso, dificuldade para caminhar e diagnóstico de fratura cominutiva do osso do calcanhar direito por meio de exame de raio-X. O paciente não possui histórico prévio de trauma ou cirurgia e goza de boa saúde geral.
Data da consulta: Julho de 2023
Plano de Tratamento: Fixação interna minimamente invasiva com pino em pino por artroscopia para fratura do calcâneo direito, via abordagem do seio do tarso.
Procedimento Cirúrgico
I. Primeiro contato com o paciente
O paciente foi internado em julho de 2023 devido a dor no calcanhar direito e atividade limitada, que persistiam por 4 horas após uma queda de altura significativa. O exame de raio-X confirmou uma fratura cominutiva do osso do calcanhar direito.
Imagem pré-operatória:
⇑DR pré-operatório
|
|
⇑TC pré-operatória
|
|
II. Processo de tratamento
Seleção do programa de tratamento:
O caso apresentou colapso grave da superfície articular após a fratura do osso do calcanhar, acompanhado de inchaço significativo do pé e tornozelo. As seguintes considerações foram feitas:
O tratamento conservador foi considerado inadequado para reduzir a superfície articular colapsada. Sem o realinhamento adequado, a deformidade da fratura poderia resultar em disfunção de longo prazo do pé e tornozelo, artrite da articulação talonavicular e dor crônica.
A cirurgia de fixação interna tradicional com corte e substituição, por meio da abordagem lateral ampla, oferece vantagens como fixação interna robusta e redução confiável. No entanto, apresenta risco de complicações, incluindo dissecção extensa de tecidos moles durante a operação, danos aos tecidos moles, infecção pós-operatória, necrose das bordas da pele e aderências pós-operatórias.
A fixação interna minimamente invasiva foi escolhida devido às suas complicações reduzidas e eficácia significativa. A artroscopia permite visualização direta da área colapsada da superfície articular posterior do osso do calcanhar, facilitando o monitoramento do efeito da redução. O sistema de pino em pino tipo II para calcâneo foi utilizado para travar e fixar a superfície articular posterior, mantendo o comprimento, a altura e a largura do osso do calcanhar. A cirurgia minimamente invasiva requer menos inchaço da pele e tecidos moles e pode ser realizada em estágio inicial. Portanto, o plano cirúrgico selecionado foi a fixação interna minimamente invasiva com pino em pino, com restauração artroscópica da fratura do calcâneo direito por meio da abordagem do seio do tarso.
Preparo pré-operatório:
Exames pré-operatórios de rotina foram realizados, e o membro afetado foi elevado enquanto gelo era aplicado para reduzir o inchaço. Além disso, medidas foram tomadas para prevenir trombose e outras complicações.
Apresentação cirúrgica:
O procedimento começou com o uso de um artroscópio de 2,7 mm para observar o colapso da superfície articular posterior do osso do calcanhar por meio da abordagem do seio do tarso. Após o reposicionamento, o sistema de pino em pino para calcâneo da Double Medical foi utilizado para fixação.
↑ Observação artroscópica do colapso da superfície articular posterior do osso do calcanhar
| Antes | Depois |
|
|
↑ Fotos artroscópicas
Cuidados pós-operatórios:
Foi dada atenção à condição da ferida, com o membro afetado elevado para reduzir o inchaço e trocas regulares de curativos.
Foi enfatizado o exercício funcional gradual, com foco em movimentos ativos dos dedos dos pés e envolvimento principalmente em atividades ativas com resistência moderada para prevenir atrofia muscular.
Avaliações radiográficas regulares foram realizadas para monitorar a consolidação da fratura.
Efeito do Tratamento
No pós-operatório, o paciente experimentou alívio significativo da dor no pé. A incisão minimamente invasiva foi esteticamente agradável, e a ferida permaneceu seca e limpa, sem sinais de exsudação. Devido à redução bem-sucedida da fratura, o inchaço do membro diminuiu notavelmente, permitindo exercícios funcionais precoces do tornozelo. As imagens a seguir mostram a incisão e o progresso pós-operatório.
|
|
↑ Incisão minimamente invasiva
↑ DR pós-operatório
|
|
↑ TC pós-operatória
IV. Precauções para Pacientes na Vida Diária
Recomendações dietéticas: Enfatizar uma dieta leve, garantindo a ingestão de nutrientes como proteínas, vitaminas, fibras, íons de cálcio e oligoelementos. Fontes alimentares recomendadas incluem carne, ovos, leite, vegetais, frutas, peixe, camarão, nozes, entre outros.
Exercício funcional:
Reconstrução da mobilidade da articulação do tornozelo: Foco na restauração da capacidade normal de movimento da articulação do tornozelo.
Treinamento de força muscular do tornozelo, panturrilha e planta do pé: Se a sustentação de peso for permitida, realizar exercícios que restaurem a capacidade de suportar peso por meio do treinamento de força muscular do tornozelo, panturrilha e planta do pé. Métodos específicos de treinamento incluem beliscar bolinhas de gude com a planta do pé, exercícios de agarrar com toalha, exercícios com clipes de papel e treinamento dos músculos intrínsecos da planta do pé.
Sugestões de reavaliação: Consultas de acompanhamento devem ser agendadas em 1, 2, 3 meses, seis meses e um ano após a operação. Essas visitas ajudarão a determinar o progresso da consolidação da fratura e orientar os exercícios de reabilitação.
Percepção do Médico:
A técnica de fixação interna minimamente invasiva com pino em pino, realizada por meio da abordagem do seio do tarso e restauração artroscópica, resultou em danos mínimos, menos complicações, restauração da forma anatômica do osso do calcanhar e manutenção do comprimento, altura e largura fixos do osso do calcanhar. O sistema de pino em pino com travamento proporciona propriedades estruturais e mecânicas estáveis. No geral, a cirurgia é direta, economiza tempo operatório e possibilita reabilitação funcional precoce, alinhada ao conceito de Recuperação Aprimorada Após Cirurgia (ERAS).