As fraturas intra-articulares do calcâneo são geralmente tratadas com fixação interna tradicional envolvendo uma incisão de alargamento lateral seguida do uso de placas bloqueadas após o reajuste. Embora esse método permita que os pacientes retornem ao trabalho o mais rápido possível após a operação, ele apresenta várias desvantagens. Estes incluem um grande trauma causado pela incisão em forma de L, o risco de necrose da pele, dano potencial ao nervo fibular durante a operação, adesão externa pós-operatória significativa e função de mobilidade limitada. Para evitar essas complicações, os médicos começaram a mudar para técnicas de fixação interna minimamente invasivas.

A fixação interna minimamente invasiva provou ser eficaz no tratamento de pacientes com fraturas intra-articulares do osso do calcanhar. Envolve incisões menores, utiliza reajuste assistido por fluoroscopia de raios X, facilita as operações cirúrgicas, minimiza a remoção de tecidos moles para proteger o suprimento sanguíneo circundante e fornece um ambiente biológico favorável para reparo de tecidos moles e cicatrização de fraturas. Esta abordagem reduz significativamente a incidência de reações adversas e encurta o tempo de operação. Nos últimos anos, a artroscopia do tornozelo também tem sido cada vez mais utilizada para diagnosticar e tratar doenças intra ou extra-articulares do pé e tornozelo. A aplicação da tecnologia artroscópica nas fraturas do osso do calcanhar, auxiliada pela artroscopia, traz uma nova esperança e direção ao tratamento.

Informações do caso

I. Perfil do paciente

Informações básicas: Sr. Zeng, homem de 39 anos.

Descrição da doença: O paciente caiu acidentalmente de uma altura de 3 metros, resultando em dor intensa no calcanhar direito, incapacidade de suportar peso, dificuldade para caminhar e diagnóstico de fratura cominutiva do osso do calcanhar direito por exame de raio-X. O paciente não tem história prévia de trauma ou cirurgia e está em boas condições gerais de saúde.

Período de consulta: julho de 2023

Plano de tratamento: fixação interna pino-a-pino minimamente invasiva artroscópica para fratura do calcâneo direito por meio da abordagem do seio do tarso.

Procedimento Cirúrgico

I. Primeiro contato com o paciente

O paciente foi internado em julho de 2023 devido a dor no calcanhar direito e atividade limitada, que persistiu por 4 horas após uma queda de grande altura. O exame de raio-X confirmou uma fratura cominutiva do osso do calcanhar direito.

Imagem pré-operatória:

⇑ RD pré-operatório

⇑ TC pré-operatória

II. Processo de tratamento

Seleção do programa de tratamento:
O caso apresentou colapso grave da superfície articular após a fratura do osso do calcanhar, acompanhado de inchaço significativo do pé e tornozelo. As seguintes considerações foram feitas:

O tratamento conservador foi considerado inadequado para restaurar a superfície articular colapsada. Sem o realinhamento adequado, a deformidade da fratura pode resultar em disfunção prolongada do pé e do tornozelo, artrite da articulação talonavicular e dor crônica.
A cirurgia tradicional de fixação interna de corte e substituição, por meio da abordagem de alargamento lateral, oferece vantagens como fixação interna robusta e redefinição confiável. No entanto, acarreta o risco de complicações, incluindo extensa remoção intraoperatória de tecidos moles, danos aos tecidos moles, infecção pós-operatória, necrose da borda da pele e aderências pós-operatórias.
A fixação interna minimamente invasiva foi escolhida devido às suas complicações reduzidas e eficácia significativa. A artroscopia permite a visualização direta da área colapsada da superfície articular posterior do osso do calcanhar, facilitando o monitoramento do efeito de redefinição. O sistema prego-em-prego do calcanhar tipo II foi utilizado para interligar e fixar a superfície articular posterior, mantendo o comprimento, a altura e a largura do osso do calcanhar. A cirurgia minimamente invasiva requer menos inchaço da pele e tecidos moles e pode ser realizada em um estágio inicial. Portanto, o plano cirúrgico escolhido foi a fixação interna pino-a-pino minimamente invasiva com restauração artroscópica da fratura do calcanhar direito através da abordagem do seio do tarso.
Preparo pré-operatório:
Exames pré-operatórios de rotina foram realizados e o membro afetado foi elevado enquanto o gelo era aplicado para reduzir o inchaço. Além disso, medidas foram tomadas para prevenir trombose e outras complicações.

Apresentação cirúrgica:
O procedimento foi iniciado com o uso de um artroscópio de 2,7mm para observar o colapso da superfície articular posterior do osso do calcanhar através da abordagem do seio do tarso. Após o reposicionamento, o sistema prego-a- prego do osso do calcanhar Double Medical foi usado para fixação.

↑ Observação artroscópica do colapso da superfície articular posterior do osso do calcanhar

Antes	Depois

↑ Fotos artroscópicas

Cuidados pós-operatórios:

Foi dada atenção à condição da ferida, com o membro afetado elevado para reduzir o inchaço e trocas regulares de curativos.
O exercício funcional gradual foi enfatizado, concentrando-se nos movimentos ativos dos dedos dos pés e envolvendo-se principalmente em atividades ativas com resistência moderada para prevenir a atrofia muscular.
Avaliações radiográficas regulares foram realizadas para monitorar a consolidação da fratura.
Efeito do Tratamento
No pós-operatório, o paciente experimentou um alívio significativo da dor no pé. A incisão minimamente invasiva foi esteticamente agradável e a ferida permaneceu seca e limpa, sem sinais de exsudação. Devido ao restabelecimento bem-sucedido da fratura, o inchaço do membro diminuiu visivelmente, permitindo exercícios funcionais precoces do tornozelo. As imagens a seguir mostram a incisão e o progresso pós-operatório.

↑ DR pós-operatório

↑ TC pós-operatória

4. Precauções para pacientes na vida diária

Aconselhamento dietético: Enfatize uma dieta leve, garantindo a ingestão de nutrientes como proteínas, vitaminas, fibras, íons de cálcio e oligoelementos. As fontes alimentares recomendadas incluem carne, ovos, leite, vegetais, frutas, peixes, camarões, nozes, entre outros.

Exercício funcional:

Reconstrução da mobilidade da articulação do tornozelo: Concentre-se em restaurar a capacidade normal de movimento da articulação do tornozelo.
Treinamento de força muscular do tornozelo, panturrilha e plantar: Se o suporte de peso for permitido, faça exercícios que restaurem a capacidade de suporte de peso por meio do treinamento de força muscular do tornozelo, panturrilha e plantar. Métodos de treinamento específicos incluem bolinhas de gude plantar, exercícios de agarrar a toalha, exercícios com clipes de papel e treinamento dos músculos intrínsecos plantares.
Reavaliação das sugestões: As consultas de acompanhamento devem ser marcadas 1, 2, 3 meses, seis meses e um ano após a operação. Essas visitas ajudarão a determinar o progresso da cicatrização da fratura e orientar os exercícios de reabilitação.

Percepção do médico:

A técnica minimamente invasiva de fixação interna nail-in-nail, realizada através da abordagem do seio do tarso e restauração artroscópica, resultou em danos mínimos, menos complicações, restauração da forma anatômica do osso do calcanhar e manutenção do comprimento, altura e extensão fixos do osso do calcanhar. e largura. O sistema prego-em-prego interligado fornece propriedades estruturais e mecânicas estáveis. No geral, a cirurgia é direta, economizando tempo de operação e permitindo a reabilitação funcional precoce de acordo com o conceito de Recuperação após cirurgia aprimorada (ERAS).